FORMULIR PENDAFTARAN

DIKLAT DASAR KSR PMI UNIT UMI MAKASSAR

Nama Lengkap^*

Nama Panggilan^*

Tempat Lahir^*

Tanggal Lahir^*

Jenis Kelamin^*

Alamat Tempat Tinggal^*

Fakultas^*

Jurusan^*

NIM / Sambuk^*

Tahun Masuk Kuliah^*

No. HP / WA^*

Golongan Darah^*

SD^*

SMP^*

SMA^*

Nama Ayah^*

Nama Ibu^*

Alamat Orang Tua^*

No. HP/WA Orang Tua^*

Nama Wali / Orang Terdekat

Alamat Wali / Orang Terdekat

No. HP Wali/Orang Terdekat

Riwayat Organisasi^*

Riwayat Penyakit^*

Motivasi Ikut KSR PMI UMI^*

Photo uk 3x4^*

Kartu Tanda Mahasiswa^*

© 2026 KSR PMI UNIT UMI MAKASSAR